近日，中國保監會審查通過并發布了《醫保數據交換規范》。這一規范由中國平安牽頭組織編寫，歷時三年完成，旨在實現保險業與醫療行業之間的信息交換與共享。規范的推出，是支持中國商業健康險發展的關鍵技術，并將成為我國保險行業標準體系框架的重要組成部分，有力提升我國保險行業的整體運營水平和信息化水平。
實現信息聯網 就醫理賠一站式服務
作為中國多層次醫療保障體系的重要組成部分，商業健康保險公司目前的業務處理模式仍以傳統紙質賬單為主，不僅運營成本較高，風險管理能力也很有限，發展遠落后于市場需求。一方面，患者常有“看病難、看病貴、報銷難”的抱怨，另一方面，商業健康險公司則因不能介入客戶的醫療管理過程而無法控制醫療費用的不合理支出。商業健康保險運營的首要風險——醫療風險管控，一直因為醫、保信息資源無法共享而成為難題。而解決這一問題的關鍵恰恰在于打通保險機構和醫療機構、社保機構之間的醫保信息通道，徹底解除束縛商業健康保險發展的技術性和制度性障礙。
近年來，隨著保險行業和醫療衛生行業標準化建設工作的推進，醫保數據交換規范編制的條件逐漸成熟。伴隨新醫改和大病醫保工作的推進，社保機構與定點醫院之間的信息平臺已基本暢通，此番《醫保數據交換規范》正是在這種背景下應運而生的。有業內人士稱：“這絕非是系統間的簡單對接，而是保險公司與醫療機構、社保部門統一的標準化數據聯網。這將使今后保險公司承辦的大病醫保和商業醫療保險有望像社保一樣實現聯網實時結算，為參保者就醫理賠提供‘一站式’服務，也將促進商業健康保險發展大提速。”
據悉，伴隨規范的推出，商業保險機制還將為消費者提供有效的事前健康“干預”手段，將傳統壽險公司在健康保險中的事后理賠服務模式，轉變為診療前的健康教育、健康管理服務和診療過程中的就醫服務、直接結算服務，以及診療過程后的康復、健康管理服務，形成一整套完善的健康保險服務體系。
借鑒國際成熟經驗 立足本土業務特點
作為規范編寫的牽頭人和主要推動者，中國平安長期致力于推動健康險的發展，并努力建立中國健康險發展的電子化運營模式，引領行業進入快速發展軌道。平安健康險相關負責人介紹說：“健康險的本地化屬性非常高，需在中國本土的業務環境下運營，因此在本規范編制過程中，我們既著眼于國際健康險管理理念，借鑒其他國家的成熟經驗；更立足本土業務特點，尊重業務既有的經營管理習慣，充分考慮業務未來擴展性，力求使《規范》既滿足于保險業內部業務發展管理需求，又全面考慮與醫療機構和社保部門等相關標準的兼容性。”
據悉，《規范》借鑒了國際最先進的管理式醫療理念，在滿足聯網結算的基礎上，著力于提升健康險管理水平，從醫療網絡管理、健康險數據挖掘、健康管理、產品設計等需求通盤考慮，進一步滿足數據深度挖掘需求，以滿足未來健康險發展和管理需要。平安相關負責人表示，隨著《規范》的發布，中國平安將會繼續踐行市場領跑者的社會責任，努力推動標準的實施，為行業發展做出積極的貢獻。
